Daiva Ausėnaitė, alfa.lt.

Pasirinkimas: numalšinti lėtinį skausmą ar įgyti priklausomybę

JAV ligų kontrolės centras skelbia, kad apie 30 proc. žmonių patiria lėtinį skausmą, tarp vyresnių nei 65 m. žmonių – beveik kas antras. Lėtinis skausmas – tai skausmas, kuris trunka daugiau nei 3-6 mėn. Skaičiuojama, kad 60 proc. atvejų tai būna nugaros skausmai, trečdalis lėtinio skausmo yra nulemta sąnarių ligų. Taip pat lėtinį skausmą sukelia raumenų ir kaulų sistemos, onkologinės ligos. Lėtinio skausmo gydyme besispecializuojantis gydytojas anesteziologas – reanimatologas Petras Petkevičius sako, kad lėtinių skausmų malšinimui skiriami opioidai turi ir tamsiąją pusę. Ilgalaikis jų vartojimas sukelia priklausomybę. 

Subjektyvusis skausmas

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose Skausmo gydymo centre ir Nacionaliniame vėžio institute Anestezijos, operacinės ir reanimacijos skyriuje dirbantis gydytojas Petras Petkevičius sako, kad skausmas kaip reiškinys, jo apibrėžimas ir nustatymas visuomet sukelia diskusiją apie subjektyvumą ir galimas interpretacijas. 

„Skausmas – nemaloni sensorinė ir psichologinė (emocinė) patirtis, susijusi su esamu ar potencialiu audinių pažeidimu. Toks yra pagrindinis vartojamas apibrėžimas“, – kalbėjo gydytojas susirinkusiems į Lietuvos priklausomybės ligų instituto surengtą paskaitą „Tarp draugystės ir skyrybų – lėtinio skausmo ir opioidų santykis“. 

Pasak specialisto, lėtinio skausmo gydymui dažnai naudojamos farmakologinės medžiagos, kurios veikia opioidų receptorius, dėl to vaistai gavo opioidų pavadinimą.

Skausmo gydymo

Pasak P. Petkevičiaus, lėtinio skausmo gydymo metodų nėra labai daug. Jis išskiria keturias rūšis pagalbos būdų: 

• Nemedikamentinės priemonės – reabilitacinės, elgesio terapijos ir t.t.;
• Medikamentinės priemonės – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, vietiniai anestetikai, opioidai ir adjuvantinės medžiagos (gabapentinoidai, gliukokortikoidai, benzodiazepinai ir kt.);
• Intervencinės priemonės – epidūrinės analgezijos, steroidų injekcijos ir pan.;
• Chirurginės procedūros – taikomois, kai galima mechaninį skausmo dirgiklį pašalinti.

„Opoidai yra efektyvūs, ypač kai reikia malšinti ūmų ar pooperacinį skausmą. Problema prasideda, kai šie vaistai vartojami ilgai, lėtiniam skausmui malšinti. Dėl skausmo paplitimo žmonės nori efektyvių vaistų ir jie čia atlieka svarbų vaidmenį, nes  vaistų, galinčių kovoti su vidutiniu ir stipriu skausmu, nėra daug – vienos rankos pirštų galima suskaičiuoti. Tačiau opioidams vystosi priklausomybė“, – paskaitoje kalbėjo gydytojas anesteziologas – reanimatologas Petras Petkevičius.  

Problemos dėl opioidų

„Opioidų receptoriai išsidėstę visame žmogaus kūne, labai įvairiose vietose: nugaros smegenyse, virškinamajame trakte, periferinėje sistemoje. Smegenyse yra kelios sritys, kurios atsakingos už apdovanojimą. Jose yra ir opioidų receptorių. Jeigu mes pavartojame opiodų, jisveikia visą kūną. Bėda tame, kad jis veikia ir vadinamuosius apdovanojimo centrus smegenyse. Mokslinėje literatūroje rašoma, kad net nuo pirmos opioido pavartojimo dozės smegenyse ima formuotis ryšiai. Ilgą laiką vartojant formuojasi ilgalaikiai ryšiai. Beveik neįmanoma sukurti tokio opioido, kuris neveiktų visų sistemų, nes opioidų receptoriai  yra visame žmogaus kūne“, – aiškino gydytojas. 

Susirinkusiems į paskaitą jis pasakojo, kad JAV medikai šios atsirandančios priklausomybės nelaiko didele bėda. „Amerikiečiai vertina tai, kaip neišvengiamą šių vaistų vartojimo efektą. Jie ima mušti pavojaus varpais tada, kai vartojant šiuos vaistus atsiranda kiti faktoriai: rizikingas opioidų vartojimas (pacientas vartoja medikamentus milžiniškomis dozėmis, jų net neskaičiuodamas), žmogui dėl vaistų vartojimo pasireiškia socialinės, bendravimo problemos ir t.t. Tada tai jau imama vadinti opioidų naudojimo sutrikimu“, – pasakojo P. Petkevičius. 

Ar visuomet bus priklausomybė?

Skaičiuojama, kad priklausomybė išsivysto apie  20-30 proc. pacientų, gaunančių ilgalaikę terapiją. JAV Ligų kontrolės centras 2017 m. paskelbė opioidų vartojimo rekomendacijas. Ten yra paminėtas morfino ekvivalentas – tai yra vienas miligramas peroralinio morfino. Nurodyta, kad per parą pacientas negali gauti daugiau kaip 90 ekvivalentų. 

„Pavyzdžiui, negalima žmogui per dieną skirti daugiau nei 900 ml tramadolio (populiarus mūsų šalyje medikamentas), nes 100 miligramų tramadolio yra dešimt morfino ekvivalentų. Po šių rekomendacijų paskelbimo dalis gydytojų pamatė, kad nemažai jų pacientų gauna didesnes dozes negu rekomenduojama. Pradėjo masiškai nutraukinėti jų išrašymą pacientams. Ir mirčių nuo opioidų perdozavimo ne mažėjo, o daugėjo. Pacientai buvo palikti likimo valiai, jie kentė skausmą ir ieškojo kitų kelių, kaip gauti jiems reikiamų nuskausminamųjų medžiagų. Pradėjo vartoti nelegalias, dėl to padaugėjo mirčių“, – kalbėjo gydytojas anesteziologas – reanimatologas. 

Ilgalaikio vartojimo grėsmės

Pasak gydytojo P. Petkevičiaus, esant ūmiam skausmui opioidai demonstruoja didelį efektyvumą, tačiau ilgai juos vartojant vystosi tolerancija. Ilgainiui vartojant įprastą vaisto dozę nepasiekiamas toks efektas, koks buvo pasiektas pradėjus vartoti terapiją. Reikia vis didesnių dozių. Yra įrodyta, kad po šešių mėnesių opioidų terapijos tik 25 proc. vis dar patiria nuskausminamąjį efektą.

„Toksikologijos žurnale skaičiau vieną straipsnį, ten buvo labai geras pastebėjimas, kad opioidų labiausiai reikia tiems žmonėms, kurie turi didžiausią riziką išsivystyti priklausomybei nuo jų. Yra tyrimų, kad net pusė žmonių, patiriančių lėtinį skausmą gali sirgti depresija. O būtent depresija yra vienas iš rizikos faktorių išsivystyti priklausomybei. Nors problemų su šių vaistų vartojimu yra daug, tačiau atsisakyti šių vaistų visgi negalime“, – teigė medikas. 

Populiarūs ir prieinami

„Tik iš pirmo žvilgsnio atrodo, kad juos sunku gauti, iš tiesų, visai nesunku. Legaliu keliu – gauni receptą ir eini į vaistinę. Pasitaiko ir įdomesnių būdų. Pamenu vieną pacientę, kuri savo mamą gydė opioidais to nežinodama. Jos vyras viešėdamas kitoje šalyje patyrė stuburo traumą ir jam nuo skausmo skyrė opioidų, jis paprašė jų išrašyti daugiau. Vaistų liko ir jais buvo pasidalinta su uošviene. Nelegalių būdų gauti šių vaistų yra gausybė ir pačių įdomiausių“, – šypteli P. Petkevičius.

2018 m. JAV buvo išrašyta 245 milijonai opioidų receptų (šalyje apie 327 milijonai gyventojų). Amerikiečiai paskaičiavo, kad 3-4 proc. visuomenės yra taikoma ilgalaikė opioidų terapija nuo skausmo. 

2018 m. dėl vaistų perdozavimo JAV mirė 44 000 žmonių, 16 280 iš jų priklausė opioidams. „Kaip įvyksta mirtis? Opioidų receptorių yra ir kvėpavimo centre, slopinamas kvėpavimo centras ir žmogus tiesiog uždūsta“, – kalbėjo gydytojas. Jis patarė kolegoms medikams atsižvelgti į vaistų tarpusavio sąveiką, pavyzdžiui, dažnai skiriami benzodiazepinai taip pat slopina kvėpavimo centrus, vartojant kartu su opioidais gali būti suminis efektas. 

Nėra alternatyvų

Gydytojas P. Petkevičius sako, jog pasaulis yra įspaustas į kampą, nes alternatyvų šiems vaistams nėra. „Kai kalbame apie vidutinį ar stiprų skausmą, tai geriau už opioidus nėra. Stipraus skausmo atveju nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo nepadės. Turėjau pacientą, kuris sirgo labai retos formos kaulų naviku. Didžioji dalis jų išsivysto kryžkaulyje. Žmogus buvo keturis kartus operuotas, išbandytos reabilitacijos, nemedikamentinės priemonės, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, intervencinė skausmo procedūra nebuvo efektyvi. Liko tik opioidai. Priklausomybė vystėsi, bet kartais nėra išeities ir reikia juos vartoti. Europos skausmo federacija yra pasakiusi, kad skausmo gydymas yra pamatinė žmogaus teisė. Natūralu, kad žmogus tikisi efektyvaus nuskausminimo, o medikai jam gali pasiūlyti tik opioidus, tad nuo šių vaistų nepabėgsime“, – Lietuvos priklausomybės ligų institute vykusioje paskaitoje kalbėjo gydytojas P. Petkevičius. 

Rekomendacijos 

Prakalbus apie protingą šio medikamento skyrimą, gydytojas paminėjo Europos skausmo asociacijos rekomendacijas. „Pradėjus terapiją, reikia pasiskirti bandomąjį laikotarpį. Geriausia būtų, kad tas gydytojas, kuris paskyrė vaistą, jį toliau reguliuotų, koreguotų. Aš visuomet siūlau pacientams vesti dienoraštį, kur jie žymėtų savo skausmą, jo aktyvumą, nepageidaujamus vaisto pašalinius efektus. Bandomuoju laikotarpiu yra rekomenduojamos vadinamosios rekonsultacijos – savaitę dvi pasižiūrėti, ar pavyksta įgyvendinti tikslą, kad iš karto būtų galima daryti korekcijas: tikslų, vaisto dozės ar pagalbinių priemonių. 

Kaip reikėtų nutraukti vaistus, jei žmogus ilgai juos vartoja? Rekomenduojama kas 12 savaičių daryti rekonsultacijas, žiūrėti, kaip pasiekiami tikslai. Po pusmečio rekomenduojama daryti „vaisto atostogas“ – trumpam nutraukti vaistą“, – rekomendacijas pateikė gydytojas P. Petkevičius.

Trumpo veikimo opioidai gali būti išrašomi 15-ai dienų; pailginto veikimo 30-čiai dienų. Receptas galioja 5 dienas, įskaitant išrašymo dieną. 

Kviečiame žiūrėti seminaro video santrauką.